Compte-rendu de la coloscopie de Madame a née le /1941
Examen du 02/04/2009
Indication ; Constipation gênante, sensation de blocage des matières et des gaz en fosse iliaque gauche.
Hémocuit positif au moment des symptômes qui ont cédé depuis la consultation du 11/03/2009. Coloscopie de précaution.
Examen :
Examen effectué sous diazanalgésie. Préparation de bonne qualité. Progression se fait au bas fond caecal.
Au retrait de l'appareil, on note dans l'angle droit derrière une haustration un polype de 5 mm de diamètre, détruit à la pince chaude (pot N°l).
La muqueuse est ensuite normale jusqu'au tiers moyen du rectum où il existe une lésion de 15 à 20 mm de grand axe, sessile, adhérente plutôt en retrait en son centre où la muqueuse est particulièrement hémorragique. Deux biopsies pour essayer déjuger de l'histologie. Il est proposé également la réalisation d'une écho-endoscopie afin de voir si il existe une extension en profondeur ou si au contraire il est possible d'envisager une mucosectomie.
MACROSCOPIE :
] °) 2 fragments de 0,4 à 0,5 cm de grand axe.
2°) 3 fragments de 0,3 à 0,4 cm.
HISTOLOGIE :
1°) Sur les plans de coupe examinés, on reconnaît les contours d'une prolifération muqueuse polypoïde faite d'une double composante.
L'un des contingents épithéliaux est de type adénomateux faiblement dysplasique; l'autre, est davantage mucipare, exubérant et dentelle.
La membrane basale est toujours respectée. Le chorion est plus ou moins réactionnel.
2°) Sur les plans de coupe pratiqués, il existe une lésion polypeuse constituée de tubes ou glandes tapissés par des
cellules à cytoplasme de colorabilité variable, parfois hypercrines, souvent basophiles.
Les noyaux sont irréguliers, anisocaryotiques et hyperchromatiques, parfois en mitoses.
Il existe un certain degré de dédifférenciation avec perte de la polarité cellulaire.
Sur les multiples plans de coupe examinés, la membrane basale est parfois difficilement discernable.
Dans d'autres zones les éléments sont plus nettement tubuleux à revêtement glandulaire mieux différencié.
La lésion possède un chorion tantôt oedémateux; tantôt discrètement densifié ou remanié par un infiltrât
inflammatoire polymorphe.
CONCLUSION :
1 °) Colon - Biopsies - Exérèse -
Polype mixte dont la composante adénomateuse est dépourvue de dysplasie marquée.
2°) Rectum (1/3 moyen) - Biopsies multiples -
Adénocarcinome in situ avec probable contingent micro-infiltrant développé sur lésion villeuse dysplasique.
Falaise, le jeudi 14 mai 2009
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : A MONIQUE D.N. : 06.06.1941
INTERVENTION : Tumeur bourgeonnante située à la jonction du moyen rectum et du haut rectum.
Tentative d'ablation par voie basse.
Protocole opératoire : Sous rachianesthésie. Dilatation première. Mise en place de l'écarteur de Mickez qui permet de trouver une tumeur antérieure, bourgeonnante avec un pédicule assez large. Extraction difficile selon la technique de parachute avec morcelage de la tumeur en raison de la traction. Une fois l'exérèse effectuée, suture du site par un surjet au Vicryl 3/0. Infiltration de la région péri-anale avec 20cc de Naropéïne. Mèche anale au gel xylocaïné.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
Biopsie-exérèse : Rectum :
Le prélèvement comporte 10 fragments mesurant de 0.5 cm à 0.8 cm inclus en totalité et ayant fait l'objet de plusieurs plans de coupe.
Histologiquement, sur les plans de coupe examinés, il existe une lésion constituée d'une prolifération lobulaire de cellules néoplasiques très peu différenciées, tassées les unes contre les autres, à rapport nucléocytoplasmique augmenté, avec des cytoplasmes peu abondant, basophiles et des noyaux très volumineux, irréguliers et hyperchromatiques avec fréquentes images de mitoses. Ces lobules sont entourés d'une stroma-réaction fibreuse modérée avec infiltrât inflammatoire mononucléé, lymphohistiocytaire et plasmocytaire. Il existe très focalement quelques aspects évocateurs d'agencements glandiformes et les colorations par le P.A.S. ont mis en évidence quelques sécrétions positives intracytoplasmiques.
Etant donné la fragmentation du prélèvement, il n'est pas possible de statuer de façon formelle sur l'intégrité des limites de l'exérèse.
Conclusion :
RECTUM : Adénocarcinome très peu différencié.
Falaise, le vendredi 19 juin 2009
INTERVENTION : Tumeur rectale de la partie moyenne du rectum, à 7 cm environ de la marge anale, réséquée il y a deux mois environ par voie basse. Des biopsies lors de la rectoscopie parlaient d'un adénome avec dysplasie. Résection par voie basse, il y a deux mois donc par la technique de parachute. Résection non satisfaisante avec des limites incorrectes en raison de déchirure de la tumeur lors de l'intervention mais macroscopiquemeht, on a l'impression qu'il s'agit bien d'un adénocarcinome qui a été confirmé ultérieurement par l'anapath qui trouve un adénocarcinome peu différencié.
Décision de reprendre pour résection du rectum par voie laparoscopique.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale. Incision première à mi-distance entre l'ombilic et le grand costal droit. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité et de routine. Pneumopéritoine de 2.8 litres.
Exploration : Adhérences au niveau de la fosse iliaque droite en rapport avec un ancien Mac Burney. Adhérences également entre le grand épipioon et la paroi antérieure en sus ombilical. L'exploration de la cavité abdominale ne montre pas de lésion à distance, notamment rien au niveau du foie. Pas de lésion secondaire péritonéale visible, par contre un gros utérus multi-myomateux avec plusieurs myomes pédicules au niveau de l'utérus.
Voie d'abord de 12 en avant de l'épine iliaque antéro-supérieure droite. Voie d'abord de 10, à mi-distance entre les deux premières incisions. Voie d'abord de 5/5 au niveau du flanc gauche pour explorer le rectum. Il faut accrocher l'utérus à la paroi antérieure. La présence de plusieurs myomes ne permet pas une visibilité correcte de la zone à opérer.
On est dans l'obligation d'effectuer plusieurs myomectomies emportant 7 à 8 myomes utérins qui sont réséqués après coagulation à la bi-polaire et mis dans un endocatch, en attente dans la loge splénique. Une fois la myomectomie effectuée, l'utérus est fixé à la paroi antérieure en percutané par un point au Nylon 0/0. Patient mis en Trendelenburg et roulis gauche. On incise le péritoine partant du cul de sac de Douglas se prolongeant le long de Taxe iliaque gauche et le flanc gauche de l'aorte. On trouve le plan de clivage avasculaire au ras du fascia de Toldt. L'uretère gauche, ainsi que les vaisseaux ovariens gauches sont repérés, laissés coller au plan postérieur. On fait rapidement le tour de l'artère mésentérique inférieure. On préfère effectuer l'hémostase au niveau du tronc de la sigmoïdienne en présentant le maximum de vascularisatoin pour le colon gauche. J'effectue donc l'hémostase du tronc de la sigmoïdienne par un coup d'endo GIA vasculaire. Au-dessus, on retrouve la veine mésentérique inférieure qu'on coagule à la bi-polaire et qu'on sectionne. On repart vers le bas, décolle le rectum le long de la concavité sacrje. Un? fois le décollement effectué, on évolue d'arrière en avant afin de décoller la partie antérieure cïu rectum. Le cul-de-sac de Douglas est donc incisé à la coagulation forte, le rectum est disséqué en avant sur 3 à 4 cm, en arrière, on effectue l'hémostase du mésorectum par des touches au ciseau coagulateur, ainsi que des coagulations à la bi-polaire des hémorroïdales moyennes. Le toucher rectal effectué lors de l'intervention montre que la dissection est satisfaisante et on est à 3 à 4 cm de la marge anale. On sectionne le rectum le plus bas possible par trois coups d'endo-GIA bleu. On complète la dissection vers le haut en libérant la gouttière pariéto-colique gauche jusqu'à l'angle colique gauche. On agrandit l'incision de 12 de droite en véritable Mac Burney qu'on protège par un champ en parachute. A ce niveau, on extrait d'abord Tendocatch contenant les myomes utérins, ensuite le rectum ainsi que le sigmoïde. Résection large en emportant le haut du rectum, le sigmoïde qui présente une diverticulose avec épaississement de la paroi à certains endroits. L'hémostase est faite par des ligatures étagées au Vicryl 0/0. Mise en place de l'enclume d'une PCEA 28, fixée par une bourse au Prolène 0/0, réintégrée dans la cavité abdominale. Fermeture du Mac Burney en trois plans. Agrafes métalliques sur la peau. On repart sous cœlio. On effectue une anastomose recto-colique très basse, quasiment à 3 cm de .la marge anale par,ufi cou&rtfejgQËA 4 28 sans, aucune difficiilté-JQai-^-vérifie les collerettes qui sont correctes. Vu l'anastomose basse et l'âge de la patiente, on préfère protéger cette anastomose par une iléostomie latérale droite. On repère l'avant dernière anse iléale qu'on extrait par l'orifice du trocart de 10 de droite après avoir légèrement agrandi à ce niveau le sommet latéral sur baguette avec fixation du grêle à la peau par des points séparés au Vicryl 3/0. On met en place une lame ondulée extraite par la fosse iliaque gauche, lame située dans les décollements pré-sacrés. On lave l'ensemble de la cavité abdominale. On vérifie l'absence d'incarcération d'anse derrière lé méso colon gauche et on ferme les différentes incisions plan par plan.
1) Résection recto-colique et mésocolique :
Pièce mesurant 20 cm de longueur après fixation en formol.
A l'ouverture il n'est pas mis en évidence de tumeur résiduelle ni de cicatrice de polypectomie. La paroi colique mesure de 0.3 cm à 1.5 cm d'épaisseur. La musculeuse mesure de 0.2 cm à 0.6 cm d'épaisseur. La lumière est rétrécie à la partie centrale de la pièce, et la paroi est indurée, avec à la coupe, une dizaine de diverticules.
16 ganglions de 0.1 à 0.9 cm de grand axe sont prélevés dans le tissu adipeux péricolique, dont un jaunâtre suspect.
Antécédent : adénocarcinome rectal sùr résection endoscopique en mai 2009
Histologiquement, la paroi colorectale présente de fréquents diverticules sous forme d'évaginations muqueuses intra pariétales traversant parfois complètement la musculeuse, le fond diverticulaire étant inclus dans le tissu adipeux péri colique. Ce tissu est remanié par une fibrose discrètement inflammatoire. La muqueuse diverticulaire est sensiblement normale. Par ailleurs sur les prélèvements systématiques effectués on retrouve une lymphangite carcinomateuse dans la sous-séreuse, et plusieurs granulomes résorptifs entourés de fibrose dans la sous-muqueuse, témoignant de la résection récente.
Sur les.16 ganglions trouvés, 6 sont largement métastasés par un adénocarcinome moyennement différencié de type colorectal, c'est-à-dire formé de glandes irrégulières et de massifs aibriformes de cellules cylindriques à cytoplasme basophile et à gros noyau hyperchromatique et souvent mitotique. Les glandes renferment très souvent de la nécrose tumorale dans leur lumière. Les limites muqueuses sont en tissu sain.
2) Collerettes d'anastomose :
Le prélèvement comporte 2 fragments mesurant 0.8 et 0.9 cm de hauteur, inclus en totalité.
Histologiquement ces collerettes sont tapissées par une muqueuse colo-rectale bien différenciée ; le reste de la paroi est normal.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CES PRELEVEMENTS.
3) Biopsie-exérèse : myomètre :
Le prélèvement comporte 8 fragments mesurant de 1.2 à 3.5 cm de diamètre, constitués de nodules bien limités, blanchâtres, fermes, fascicules à la coupe. L'un des nodules est en partie calcifié.
Histologiquement, les nodules observés sont constitués de proliférations bien limitées mais non encapsulées de fibres musculaires lisses bien différenciées, à cytoplasme éosinophile et à noyaux allongés réguliers ou parfois légèrement dystrophiques, sans activité mitotique. Ces fibres musculaires lisses sont organisées en faisceaux tourbillonnants et enchevêtrés au sein d'une trame fibreuse d'abondance variable, parfois ponctuée de micro calcifications.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CES PRELEVEMENTS.
Conclusion :