Falaise, le mercredi 15 avril 2009
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : H LOUISE
D.N. : 1949
INTERVENTION : Lithiase vésiculaire symptomatique chez une patiente obèse.
Décision pour cholécystectomie coelio assistée.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale. Incision du sillon inférieur de l'ombilic. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité et de routine. Pneumopéritoine de 2,9 litres. Mise en place de l'optique.
Exploration : Lésion de péri-hépatite au niveau de l'hypocondre droit, vésicule tendue adhérent aux structures aux alentours. L'exploration du reste de la cavité abdominale ne montre rien de particulier dans les limites de l'examen. Voie d'abord de 10 à mi-distance entre l'ombilic et le grand costal gauche, voie d'abord de 5/5 en sous-costal droit, voie d'abord de 5/5 au niveau du flanc droit. Dissection dans des conditions difficiles en raison de l'obésité, des éléments du triangle de Calot avec individualisation d'un canal cystique et d'une artère cystique. Canal cystique inflammatoire, scléreux, difficile à disséquer. Décrochage de la vésicule au niveau de son lit sur 2-3 cm avant de s'assurer qu'il s'agit bien de ces 2 éléments étant donné la macro-lithiase, l'absence de signe biologique en faveur de la rétention biliaire avec une bilirubine totale égale à 5 et à l'échographie, une voie biliaire principale non dilatée. On renonce d'emblée à la cholangio, en raison de difficultés techniques. On met un endoclip sur l'artère cystique, 3 endoclips sur le canal cystique qu'on sectionne, ensuite, on effectue la cholécystectomie en rétrograde au crochet en sous-séreux. Lavage au sérum chaud. Extraction de la vésicule par l'ombilic dans un endocatch après avoir pratiqué des biopsies sur des lésions au niveau de la région sous-diaphragmatique droite. Fermeture des différentes incisions plan par plan.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
1) Pièce de cholécystectomie :
Vésicule biliaire parvenue ouverte, mesurant 7.5 cm de longueur, atteignant 2.5 cm de diamètre, sans particularité macroscopique. Un ganglion de 1 cm de plus grande dimension a été trouvé dans le tissu adipeux péri vésiculaire, au niveau du collet.
Compte tenu de l'aspect du second prélèvement, il a été effectué une inclusion subtotale de la vésicule et une inclusion totale de la graisse péri vésiculaire.
Histologiquement, la muqueuse vésiculaire est bien conservée, constituée de franges fines mais bien développées tapissées par un revêtement cylindrique normal, reposant sur un chorion renfermant un infiltrat lympho-plasmocytaire discret. On note parfois quelques macrophages spumeux dans l'axe des franges muqueuses (discrète choiestérolose). Il existe une fibrose interstitielle pariétale qui dissocie la musculeuse souvent renforcée autour de quelques diverticules acquis. Le ganglion du collet est sans particularité.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
2) Biopsie-exérèse : lésions sous diaphragmatiques droites :
Le prélèvement comporte 3 fragments mesurant de 1.2 cm à 2.5 cm de plus grande dimension. Inclusion en totalité et plusieurs plans de coupe.
Histologiquement ces fragments sont constitués par une prolifération tumorale composée de larges flaques de mucus entourées de quelques glandes souvent rompues, tapissées par un revêtement cylindrique unistratifié et mucosécrétant de type intestinal, avec des noyaux légèrement irréguliers. Ces flaques de mucus et ces glandes s'entourent d'une stroma réaction fibreuse congestive et modérément inflammatoire. Cet aspect est celui d'un adénocarcinome colloïde muqueux (mucineux). Etude immunohistochimique : les glandes néoplasiques expriment fortement la cytokératine 20 ; la cytokératine 7 est négative en dehors du revêtement péritonéal de surface. Les récepteurs hormonaux (œstrogènes et progestérone) sont négatifs. Ce phénotype doit faire rechercher un primitif colique.
Conclusion :
- VESICULE BILIAIRE : Cholécystite chronique modérée.
- LESIONS SOUS DIAPHRAGMATIQUES DROITES : Adénocarcinome colloïde muqueux (voir commentaire ci-dessus).
Merci de bien vouloir effectuer une exploration endoscopique, type coloscopie, à Madame H Louise, patiente opérée d'une cholécystectomie sous laparoscopie dernièrement avec biopsies de quelques lésions sous-diaphragmatiques qui sont en faveur d'un adénocarcinome colloïde.
Une recherche d'un primitif colique s'impose.
Cher F ,
Je viens de faire une coloscopie et une fibroscopie à Madame H Louise née le 1949.
Je n'ai trouvé aucune anomalie particulière, ce qui nous laisse bien sûr sans diagnostic étiologique de la lésion que tu as trouvé en per-opératoire.
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale/NL de Madame H Louise née le /1949
Examen du 05/05/2009
Indication : Patiente ayant bénéficié le 15/04/2009 d'une cholécystectomie coelio-assistée pour lithiase vésiculaire symptomatique.
En per-opératoire, il est constaté des lésions de « péri-hépatite au niveau de l'hypochondre droit » (Dr SLEIMAN) avec une vésicule adhérente.
L'histologie confirme une cholécystite chronique modérée mais révèle surtout que les lésions sous diaphragmatiques droites correspondent à un adénocarcinome colloïde muqueux.
Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z en place.
Il n'y a ni hernie hiatale, ni oesophagite.
Le passage de la cavité gastrique ne pose aucune difficulté.
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, est normal.
L'antre est normal.
Le pylore est souple.
Le bulbe est sans particularité.
Dl et D2 sont normaux.
Compte-rendu de la coloscopie de Madame H Louise née le /1949
Examen du 05/05/2009
Indication : Patiente ayant bénéficié le 15/04/2009 d'une cholécystectomie coelio-assistée pour lithiase vésiculaire symptomatique.
En per-opératoire, il est constaté des lésions de « péri-hépatite au niveau de l'hypochondre droit » (Dr SLEIMAN) avec une vésicule adhérente.
L'histologie confirme une cholécystite chronique modérée mais révèle surtout que les lésions sous diaphragmatiques droites correspondent à un adénocarcinome colloïde muqueux.
Examen :
Examen effectué sous diazanalgésie. La préparation est d'assez bonne qualité. Progression difficile. Patiente obèse.
On parvient jusqu'à la valvule, seul un court croissant muqueux sous valvulaire n'est pas visible.
Le reste de l'examen ne retient aucune anomalie suspecte. Il y a bien des diverticules sigmoïdiens mais pas de polype.
Coloscopie totale normale.
Suite à notre discussion concernant Madame H Louise, née le 1949, je pense que la meilleure solution est une cœlioscopie diagnostique afin d'examiner l'intestin grêle sous laparoscopie, de regarder la région appendiculaire et, si on trouve la tumeur initiale à ce niveau là, effectuer une résection.
Madame H sera donc hospitalisée à cet effet, le 24 mai 2009.
INTERVENTION : Patiente opérée d'une lithiase vésiculaire, il y a plusieurs semaines. Les lésions sus-hépatiques droites, lésions vésiculeuses et en forme de cordon faisant penser surtout à un péri-hépatite, ont été prélevées pour anapath lors de l'intervention. L'anapath est en faveur d'un carcinome colloïde. Une fibroscopie oeso-gastro-duodénale ainsi qu'une coloscopie ont été effectuées sans résultat particulier.
Décision pour coelio à la recherche d'un primitif appendiculaire.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale. Incision première du flanc gauche. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité et de routine. Pneumopéritoine de 2,8 litres. Mise en place de l'optique.
Exploration : Patiente mise en Trendelenburg et roulis gauche après avoir mis une voie d'abord de 5/5 en sous-costal gauche, une voie d'abord de 5/5 en sous-ombilical sur la ligne médiane. 2 pinces atraumatiques permettent de découvrir une tumeur colloïde au niveau de l'extrémité distale de l'appendice, il existe également des lésions au niveau de l'annexe droite mais aussi des petites lésions au niveau de l'annexe gauche. On décide donc d'effectuer une appendicectomie emportant le méso ainsi qu'une annexectomie bilatérale.
Une voie d'abord de 10 est mise au niveau du flanc droit. Libération progressive du méso-appendice qui est coagulé le plus loin possible à la bi-polaire et sectionné à distance de la lésion. 2 endoloups au Vicryl 0/0 à la base de l'appendice qu'on résèque et qu'on laisse en attente au niveau de la fosse iliaque droite.
En deuxième temps : Annexectomie bilatérale avec coagulation à la bipolaire du lombo ovarien droit, de l'utéro-ovarien droit ainsi que de la trompe droite qui sont réséqués en coagulation forte. Même geste effectué du côté controlatéral. L'exploration montre quelques petites lésions encore au niveau de la gouttière pariéto-colique droite en regard de l'appendice qui sont également réséquées. Au niveau du Douglas, pas de lésion particulière, ni au niveau de l'utérus. Dans le reste de la cavité abdominale, la seule lésion est celle qu'on a trouvé lors de la cholécystectomie sous la coupole diaphragmatique droite. On coagule quelques unes de ces lésions à la bi-polaire et on extrait les 2 annexes et l'appendice par le trocart de 10 de droite après avoir effectué une toilette péritonéale au sérum chaud. Fermeture des différentes incisions plan par plan sans drainage.
CR histo en attente
