Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur M Gabriel né le /1962
Examen du 30/03/2009
Indication : Patient présentant depuis au moins 2 ans, une symptomatologie de reflux gastro-oesophagien assez complète avec réveils nocturnes extrêmement inconfortables avec sensation d'étouffement qui témoignent certainement de régurgitations vraies nocturnes. Dans la journée, le symptôme est présent en post-prandial, à noter que la prise d'un IPP a été parfaitement efficace.
Ce traitement a été arrêté il y a 15 jours compte-tenu de l'examen endoscopique.
La tolérance est très bonne.
Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z se situant à 40 cm des arcades dentaires alors que le passage en cavité gastrique se fera uniquement vers 42. Il existe donc une courte hernie hiatale et l'on note sur le bas de l'œsophage des lésions d'oesophagite mais tout à fait cicatricielles, petites zones ré-épithélialisées, de forme ovalaire, étendues sur quelques millimètres, de couleur un peu saumonée mais absolument pas ulcérées actuellement.
Juste au-dessus de ces zones d'oesophagite, on découvre un aspect tout
à fait inhabituel avec trois zones circulaires de 2 à 3 mm dont l'une
correspond probablement à un diverticule naissant.
Toutefois, la présence de bulles intermittentes évoque la possibilité
d'une fistule diagnostic très peu probable. Il peut s'agir simplement
d'un minime diverticule qui à la faveur des mouvements respiratoires
créent un phénomène de bullage.
Dans le doute, il sera proposé un scanner thoracique.
Le passage de la cavité gastrique ne pose aucune difficulté.
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, est normal.
L'antre est normal.
Le pylore est souple.
Le bulbe est sans particularité.
Dl et D2 sont normaux.
AU TOTAL :
Oesophagite par reflux cicatricielle.
Il convient de poursuivre le traitement par un IPP jusqu'à trouver la dose efficace sur la symptomatologie.
Dans l'avenir, la résistance à ce traitement pourrait être une indication à une chirurgie anti-reflux.
Informations complémentaires sur la symptomatologie
Monsieur M Gabriel né le 02/05/1962 : commerçant, appendicectomisé, intervention ORL bénigne, allergie aux pollènes se traduisant par des épisodes de rhinite.
Patient ayant présenté entre l'âge de 15 ans et 35 ans des accidents dysphagiques en cours de repas survenant parfois préférentiellement pour certains aliments comme le riz, cette dysphagie était levée par la prise de quelques gorgées d'eau avec éventuellement des douleurs au passage de l'eau. Ces symptômes ont largement diminué en fréquence même si ils restent encore présents.
Depuis 7 à 8 ans, le patient présente de façon cyclique des réveils nocturnes avec sensation d'étouffement et présence probable de liquide au fond de la gorge, témoin d'une régurgitation nocturne. Enfin, il existe des signes typiques de reflux gastro-oesophagien avec pyrosis, brûlures rétro-sternales.
Les IPP ont toujours été efficaces sur les symptômes de reflux et le patient s'automédiquant à la demande a eu de longues périodes asymptomatique sans traitement particulier.
TDM thoracique
TDM THORACIQUE
Indication :
Recherche de fistule oesophagienne.
Technique :
Hélice thoracique après bolus iodé I.V . et après ingestion per os d'une petite quantité d'iode aromatisée diluée. Résultat :
- Pas d'épanchement pleural.
- Médastin étroit. Pas d'anomalie cardio-vasculaire. Petites adénopathies pré-carénales et latéro-aortiques banales. Aspect normal de l'axe trachéo-bronchique.
Pas de masse médiastinale.
Malheureusement, Popacification oesophagienne est quasi-inexistante.
La lumière oesophagienne est partiellement visible de façon non pathologique.
Il n'existe pas de dilatation de l'œsophage.
c) Parenchymes pulmonaires :
Transparence globalement symétrique, peut-être un peu augmentée : emphysème ? Pas de foyer pulmonaire ou d'opacité suspecte.
Pour mémoire, en sous-diaphragmatique, on note un aspect pathologique de la moitié supérieure du rein droit, seule visible, avec un parenchyme un peu épais.
Noter également une micro-lacune hépatique de la partie supéro-externe du lobe droit (8 mm de diamètre) que l'on ne peut étiqueter actuellement compte tenu de sa taille : simple kyste biliaire ? ou nodule hépatique ?
AU TOTAL :
La trop grande fluidité du produit de contraste ingéré per os n'a pas permis une opacification durable de l'œsophage. 11 n'a cependant pas été mis en évidence de trajet typique de fistule.
On note simplement un épaississement segmentaire de la paroi de l'œsophage, au niveau et en dessous de la
bifurcation bronchique.
Pas d'anomalie médiastinale par ailleurs.
Emphysème pulmonaire probable, sans image pulmonaire évolutive. Anomalies sous-diaphragmatiques à document éventuellement.
TRANSIT OESOPHAGIEN
INDICATION:
Image de petits diverticules oesophagiens à l'endoscopie.
TECHNIQUE :
Examen réalisé debout de face, de profil, et en oblique avec ingestion per os de baryte. Examen radioscopique de la progression du bol opaque et clichés radiographiques.
RESULTAT:
Sur le plan fonctionnel : on n'observe aucune anomalie, en particulier pas de stase.
Sur le plan morphologique : empreinte aortique normale. Pas d'irrégularité localisée de la paroi oesophagienne, en particulier au niveau du tiers moyen du tiers inférieur. Pas d'image directe de diverticule. Pas d'ulcération. Pas de sténose significative. En revanche, on retient la présence, sur l'ensemble des clichés réalisés, d'une raideur segmentaire étendue sur 3 à 4 cm de longueur du tiers inférieur, raideur à bords parfaitement réguliers mais peu mobiles, et qui s'accompagne d'une très légère diminution de diamètre de l'œsophage. En effet, cette portion ne semble pas aussi dilatable que le reste de l'organe. L'extrémité inférieure de cette zone un peu suspecte se situe 40 mm environ au-dessus du cardia. Pas d'autre anomalie.
Le jeudi 30 avril 2009
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur M né le /1962
Examen du 12/10/2009
Indication : Diagnostic établi en début 2009 de pseudo-diverticulose intra-murale oesophagienne avec dysphagie intermittente mais également oesophagite par reflux.
Actuellement, le patient n'est pas contrôlé avec 40 mg d'INEXIUM
matin et soir, il persiste des signes de reflux.
Par contre, il n'y a plus d'épisode dysphagique.
Par ailleurs, antécédents familiaux de néoplasie colique au premier
degré (père) et au second degré (cousin germain paternel).
Deux à trois exonérations quotidiennes au lieu d'une avec quelques
écoulements pouvant tacher le linge.
Eventuellement, présence de quelques glaires.
Coloscopie et fibroscopie.
La tolérance est exceptionnelle.
Le passage en cavité gastrique se fait vers 43 cm des arcades dentaires. Il existe une courte hernie hiatale et probablement un endo-brahcy-œsophage parfaitement homogène, circulaire avec simplement trois petites languettes de quelques millimètres au pôle supérieur vers 39 cm. Biopsies (potN°l).
On confirme l'existence d'une pseudo-diverticulose intra-murale avec de nombreux orifices aujourd'hui mieux imagés que lors de l'endoscopie précédente. Biopsies (potN°l). Pour mémoire, fundus, antre, pylore, bulbe et Dl normaux.
AU TOTAL :
Diverticulose intra-murale.
Pas d'oesophagite active aujourd'hui.
Il convient donc maintenant d'essayer de savoir si cette diverticulose est responsable des douleurs du patient d'une part et si en cas d'oesophagite il est possible de faire une intervention anti-reflux.
MACROSCOPIE :
1 °) 3 fragments de 0,2 cm.
2°) 3 fragments de 0,3 cm.
La totalité de ces fragments a été incluse en paraffine et des plans de coupe étages ont été réalisés.
HISTOLOGIE :
1°) Muqueuse d'aspect cardiale bordée par un épithélium cylindrique haut, muco-secrétant, plus ou moins bien conservé, souvent exubérant ou végétant, reposant sur un chorion oedémateux, infiltré de cellules inflammatoires granulocytaires et mononucléées et enrichi de cryptes ou de glandes tortueuses, assez peu altérées par le processus inflammatoire, restant toujours indemnes d'atypie majeure.
2°) L'examen histologique montre un aspect évocateur d'une acanthose glycogénique. On retrouve une couche de cellules basales et des papilles sans anomalies. Il existe cependant une augmentation de la couche des cellules claires chargées de glycogène.
Absence de signe histologique de malignité sur l'ensemble du matériel examiné.
CONCLUSION :
1°) Œsophage (39 cm) - Biopsies - Muqueuse de Barrett modérément inflammatoire dépourvue de suspicion.
2°) Œsophage - Biopsies - Acanthose glycogénique.
Rouen le, 09/07/2010
Nous avons vu comme convenu Monsieur G M , né le /1962, qui décrit plusieurs symptômes digestifs : une sensation de pesanteur épigastrique post-prandiale, une symptomatologie de reflux gastro-oesophagien intermittente et, ce qui le gêne le plus depuis 5 à 6 ans, des périodes de réveil nocturne avec sensation d'étouffement.
J'ai relevé dans votre dossier que la f ibroscopie oeso-gastro-duodénale de mars 2009 avait mis en évidence un aspect inhabituel de l'œsophage vous évoquant un diverticule naissant et des zones évoquant des lésions cicatricielles d'une oesophagite par reflux. Le scanner thoracique suggérait un épaississement segmentaire de la paroi oesophagienne, juste au niveau et immédiatement en-dessous de la bifurcation bronchique. Le transit oesophagien avait retrouvé un aspect assez similaire avec une raideur segmentaire sur 3 à 4 cm de long au niveau du tiers inférieur de l'œsophage.
Lors de sa venue, nous avons réalisé, d'une part, une manométrie oesophagienne à haute résolution et, d'autre part, une pHmétrie oesophagienne sur 3 heures. La manométrie oesophagienne n'a mis en évidence aucune anomalie. Il n'existait notamment aucune élévation de la pression intra-luminale dans la zone pouvant correspondre à l'épaississement pariétal noté par le scanner. La phmetrie oesophagienne sur 3 heures a démontré l'existence d'un reflux gastro-oesophagien quantitativement pathologique avec une assez bonne concordance entre les symptômes oraux, le raciement de gorge et les épisodes de reflux. L examen a été marqué par un épisode d'étouffement comparable à celui que Monsieur M décrit spontanément. L'élément troublant est que ce symptôme a précédé d'environ une minute la chute de pH rendant difficile l'établissement d'un lien de causalité entre reflux et étouffement.
Nous avons donc pu démontrer l'existence d'un reflux gastro-oesophagien acide quantitativement pathologique. En revanche, les explorations n'ont pas permis d'apporter une explication satisfaisante au symptôme "étouffement" en primo-décubitus que décrit votre patient.
Dans ces conditions, je pense qu'il faut être extrêmement réservé sur l'indication d'une éventuelle chirurgie anti-reflux. Je vous proposerais volontiers un essai de traitement à double dose par IPP pendant 4 semaines pour savoir si une suppression quasi-complète de la sécrétion gastrique acide s'associe à une amélioration significative de la symptomatologie. L'absence d'amélioration nous amènerait à revoir Monsieur M pour, cette fois-çi, une pHmétrie impédancemétrie de 24 heures avec la recherche d'un reflux gastro-oesophagien peu ou non acide.
La manométrie oesophagienne n'a pas apporté d'éléments supplémentaires en faveur d'une anomalie pariétale au niveau du tiers inférieur de l'œsophage. Il faut noter que Monsieur M ne décrit jamais de dysphagie vraie. Si votre radiologue est formel sur les données du scanner, une écho-endoscopie m'apparaît indiquée pour rechercher un épaississement musculaire de l'œsophage qui serait sans traduction manométrique.
Merci de me tenir au courant.
Bien conf raternellement.
Professeur Philippe DUCROTTE