Falaise le mercredi 22 avril 2009
Je viens de voir Madame W Françoise née le /1938.
Cette patiente a bénéficié en 2006 d'une hystérectomie totale pour un adénocarcinome de l'endomètre.
La patiente présente une anorexie, un amaigrissement de 6 kilos depuis janvier et l'imagerie montre un foie multi-nodulaire. Biologiquement, la CE est très élevée. Il n'y a pas d'antécédent familial.
L'abdomen est souple. J'ai fait un balayage avec une sonde de très haute fréquence sur la région de la fosse iliaque gauche et effectivement on peut fortement suspecter l'existence d'une image anormale près de la jonction recto-sigmoïdienne. Reste à savoir si cette image est primitivement de nature colique ou si il s'agit d'une évolution de la maladie utérine.
Cette maladie outre la chirurgie avait été également traitée par une curiethérapie vaginale.
La dernière lettre dont je dispose en provenance du Centre François Baclesse date d'octobre 2008 où l'examen clinique était sans anomalie mais à priori il n'y avait pas eu d'imagerie réalisée à cette époque. Je programme dès que possible une coloscopie et une fibroscopie.
Compte-rendu de la coloscopie de Madame W Françoise née le 22/04/1938
Examen du 22/04/2009
Indication : Patiente ayant bénéficié en 2006 d'une hystérectomie totale pour adénocarcinome de l'endomètre.
Amaigrissement de 6 kilos depuis janvier. L'imagerie montre un foie multi-nodulaire.
Antécédent familial de néoplasie colique. Anorexie, douleurs abdominales et en échographie foie multi-nodulaire.
Le balayage échographie à la consultation avec une sonde de haute fréquence laisse penser qu'il existe une lésion de la jonction recto-sigmoïdienne.
Examen :
Examen effectué sous diazanalgésie. La préparation est de qualité moyenne.
L'explication en est donnée par la confirmation d'une lésion qui débute juste en dessous de la jonction qui est étendue sur 10 cm, qui est extrêmement infiltrante, circonférencielle et qui admet difficilement le passage de l'appareil pédiatrique. Cette lésion est par endroit ulcérée en particulier à sa partie distale. Le reste de l'examen mené au bas fond caecal et sous réserve des conditions de préparation est normal. Biopsies.
Il est difficile de savoir si il s'agit d'une lésion primitive ou au contraire d'une évolution de la maladie endométriale.
De toute façon, il convient quand même d'envisager une résection chirurgicale pour éviter le risque occlusif.
MACRO SCOPIE :
3 fragments de 0,4 cm de grand axe ont été examinés sur plusieurs niveaux de coupe.
HISTOLOGIE :
Un de ces fragments intéresse une muqueuse colique avec foyer ischémique ou ulcéré.
Les deux autres présentent un envahissement adénocarcinomateux constitué par des glandes avec une tendance à se tasser les unes contre les autres. Elles sont tapissées par un épithélium dédifférencié, pseudo-stratifié. Les cellules comportent des noyaux augmentés de volume, anisocarvotiques et à chromatine densifiée. Les mitoses sont nombreuses.
L'adénocarcinome dissocie la muscularis mucosae.
L'étude immuno-histochimique avec l'anticorps anti cytokératine CK7 est négative. Les cellules tumorales expriment fortement l'anticorps anti cytokératine CK20. Ces aspect orientent plutôt vers une localisation primitive.
CONCLUSION :
Lésion de la jonction recto-sigmoïdienne - Biopsies multiples - Adénocarcinome moyennement différencié infiltrant ( voir ci-dessus).
INTERVENTION :
Patiente opérée il y a quelques mois d'un néo de l'endomètre, une hystérectomie totale avait été effectuée avec curage sous laparoscopie. Apparition dernièrement de plusieurs masses secondaires hépatiques qui ne semblent pas être expliquées par son néo de l'endomètre.
Décision pour endoscopie digestive. A la coloscopie, tumeur du haut rectum, tumeur sténosante qui n'admet que le fibroscope pédiatrique. Après discussion avec le Gastro-entérologue, le Docteur MAUGER et la patiente, décision pour résection du rectum sous laparoscopie en profitant de la préparation colique afin de mettre la patiente à l'abri d'une occlusion.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale. Incision première à mi-distance entre l'ombilic et le grand costal droit. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité et de routine. Pneuniopéritoine de 2,8 litres. Mise en place de l'optique.
Exploration : Quelques adhérences entre grêle, axe iliaque et la paroi pelvienne. Voie d'abord de 12 en avant de 1' épine iliaque antéro-supérieure droite, voie d'abord de 10 à mi-distance entre les 2 premières incisions, voie d'abord de 5/5 au niveau du flanc gauche. Adhésiolyse première. 1/exploration montre une tumeur de la partie supérieure du rectum voire de la jonction recto-sigmoïdienne qui adhère d'une manière intime à Taxe iliaque gauche et qui est située en péritoine libre. Incision péritoine, du méso allant de la partie moyenne du rectum en remontant le-long de l'axe iliaque gauche, du flanc gauche de l'aorte. Rapidement, on trouve le plan avasculaire, qu'on suit, l'uretère gauche est légèrement dilaté, on le dissèque en le laissant collé au plan postérieur. Vers le haut, on fait rapidement le tour de l'artère mésentérique inférieure, on effectue l'hémostase de sa branche sigmoïdienne par un coup d'endo GIA vasculaire. On complète la dissection vers le haut en partant de droite vers la gauche jusqu'à l'angle colique gauche, on libère cet angle colique de dedans en dehors et on incise la gouttière pariéto-colique de haut vers le bas. On repart en bas, on fait le tour du rectum après avoir décollé le rectum et le colon sigmoïde, reste une zone correspondant à la tumeur qui adhère d'une manière très intime à l'axe iliaque gauche et à l'uretère gauche, on sculpte progressivement cet uretère pour le libérer complètement, ensuite, on passe en zone qui paraît saine entre la masse tumorale et l'artère iliaque externe, on fait le tour du rectum par quelques touches au ciseau coagulateur, les 2 hémorroïdales supérieures sont coagulées à la bi-polaire et sectionnées. Section du rectum par 2 coups d'endo GIA bleu. On agrandi le trocart de 12 de droite en véritable Mac Burney, on le protège avec un champ parachute et on extrait le haut du rectum et le sigmoïde à ce niveau ; résection emportant donc le haut du rectum, la masse tumorale et une partie du sigmoïde. Hémostase du méso correspondant par des ligatures étagées au Vicryl 0. Mise en place de l'enclume d'une PCEA 28 fixée par une bourse au Prolène 0 en un seul plan total. On intègre l'enclume dans la cavité abdominale. On ferme le Mac Burney en 3 plans, d'abord 2 surjets au Vicryl 0, ensuite par des ^points_ séparés au Vicryl 3/0 et agrafes métalliques sur la peau. On repart sous coelio, on effectue une anastomose recto-colique située à peu près à 5-6 cm de la marge anale en termino-terminale par un coup de PCEA 28. On vérifie les collerettes qui semblent correctes. Lavage au sérum chaud, vérification d'absence d'incarcération d'anse derrière le méso colon gauche, drainage de Douglas par une lame ondulée extraite par la fosse iliaque gauche. Fermeture des différentes incisions plan par plan.