Compte-rendu de la coloscopie de Monsieur d Julien né le 18/06/1932
Examen du 21/01/2009
Indication : Patient présentant une plage d'hémocuit avec trace « une plage positive, une plage négative ». Poids passé progressivement de 105 à 90 kilos avec un amaigrissement de 5 kilos dans l'année écoulée. Un appétit décrit comme diminué.
Pas de douleur abdominale. Tendance à la constipation d'apparition récente ?
Possibles rectorragies. Coloscopie.
Examen :
Examen effectué sous diazanalgésie.
La préparation est d'excellente qualité et la progression va se faire jusqu'au bas fond caecal.
L'analyse de la muqueuse au retrait de l'appareil permet de constater de bien nombreuses anomalies :
-dans le caecum, on trouve derrière un pli un polype de 3 à 4 mm enlevé à la pince chaude (pot N°l)
-dans le haut du colon droit, au bord mésentérique, un polype un tout
petit peu plus gros enlevé (pot N°2)
-à 90 cm, un polype de 3 mm enlevé (pot N°3)
-à 88 cm, un polype de 2 mm enlevé (pot N°4)
-à 75 cm de la marge anale, un polype sessile dépassant les 10 mm de
grand axe mais qui ne fait s'avère être la juxtaposition d'un premier
polype de 3 à 4 mm détruit à la pince chaude et d'un polype plus gros
enlevé à l'anse diathermique avec un résultat assez satisfaisant
recueilli (pot N°5)
-à 20 cm, minime polype de 2 à 3 mm (pot N°6)
-à 18 cm, on trouve une lésion beaucoup plus grosse dont l'analyse avec les techniques d'images montre qu'une partie peut être le siège d'une dysplasie sévère voire d'une carcinome qui font l'objet de biopsies (pot N°7). Le reste du polype à une architecture tout à fait adénomateuse et fait l'objet de biopsies (pot N°7')
A noter que la partie la plus désorganisée peut évoquer un serrated adenoma. Enfin, il faut mentionner sur le sigmoïde distal des diverticules et plusieurs petits polypes naissants qui ont été respectés puisqu'il y aura de toute façon une colectomie segmentaire.
En effet, la lésion située à 18 cm bien que mobile, n'a pas de pédicule véritablement individualisable. En outre, ce qui pourrait correspondre au pédicule semble très concerné par le prototype adénomateux.
MACROSCOPIE :
1°) 1 fragment de 0,3 cm.
2°) 1 fragment de 0,4 cm.
3°) 1 fragment de 0,4 cm.
: 4°) 2 fragments infra-millimétriques.
5°) 1 fragment de 0,9 x 0,5 cm et 1 fragment de 0,3 cm de grand axe.
6°) 2 fragments de 0,3 cm de grand axe.
7°) 5 fragments de 0,2 et 0,3 cm de grand axe.
8°) 2 fragments de 0,3 cm de grand axe.
HISTOLOGIE :
.1°) On retrouve une prolifération de type tubulo-adénomateux.
Les glandes présentent des plages de pseudo-stratifications associées à des irrégularités de taille et de formes des noyaux. Il ..existe une dé-différenciation cellulaire modérée associée à une activité mitotique limitée. La membrane basale semble partout respectée.
Le chorion est modérément oedémateux et inflammatoire, indemne d'infiltration visible. La muscularis mucosae est indemne.
2°) Le fragment comporte quelques artefacts dus au prélèvement. Cependant, on reconnaît les contours ou fragments d'une lçsion polypeuse faite de glandes présentant des lumières contournées ou dentellées, bordées par un épithélium mucipare hyperplasique et exubérant. La membrane basale est partout respectée.
Le chorion, conjonctivo-vasculaire, de la lésion est indemne d'infiltration.
Absence de signe histologique de malignité ou d'inflammation spécifique dans la limite du matériel examiné.
.3°) On retrouve une prolifération adénomateuse dont l'aspect est comparable à celui précédemment décrit au numéro 1.
4°) Les fragments sont superficiels, intéressant des lambeaux de muqueuse colique de morphologie habituelle, sans anomalie notable.
:5°) Il s'agit également d'un adénome tubuleux, focalement d'architecture villeuse, du même type que ceux précédemment décrits.
6°) Sur les plans de coupe pratiqués, il existe une lésion villeuse constituée de végétations grêles ou massuées, recouvrant des tubes glandulaires qui sont souvent hypercrines à cytoplasme pâle et abondant. Les noyaux sont parfois irréguliers.
Par place, il existe un certain degré de dédifférenciation.
Dans d'autres zones les éléments sont plus nettement tubuleux à revêtement glandulaire bien différencié.
L'ensemble est entouré d'un chorion tantôt oedémateux, tantôt discrètement densifié et parfois remanié par un infiltrât
inflammatoire à prédominance mononucléée lympho-histiocytaire et plasmocytaire.
7°) On retrouve également une prolifération adénomateuse et d'architecture villeuse. L'épithélium est souvent d'architecture dédifférencié, avec une tendance à la pseudo ou pluri stratification, associant davantage d'atypies cytonucléaires. Cependant, la membrane basale est intacte et le chorion ne montre pas d'envahissement. La muscularis mucosae n'est pas visible.
8°) On retrouve également une prolifération adénomateuse et villeuse du même type que celui précédemment décrit au numéro 7. Les atypies sont intenses. Quelques glandes ont tendance à se tasser les unes contre les autres, sans réaliser de véritable massif polyadénoïde. La membrane basale semble intacte et le chorion est indemne d'envahissement sur le matériel examiné. La muscularis mucosae n'est pas visible.
CONCLUSION :
1°, 3°, 5°) Polypes coliques au niveau du caecum, à 90 cm et à 75 cm de la marge anale - Exérèses - Adénomes tubuleux avec dysplasie modérée (de bas grade).
2°) Polype du colon droit - Exérèse - Polype hyperplasique.
4°) Polype colique à 88 cm de grand axe - Exérèse - Lambeaux superficiel d'une muqueuse colique sans anomalie notable.
6°) Polype colique à 20 cm de la marge anale - Exérèse - Adénome tubulovilleux avec dysplasie modérée (de bas grade).
7°) et 8°) Polypes à 18 cm de la marge anale - Biopsies - Adénomes tubulovilleux avec dysplasie sévère (de haut grade).
Falaise, le mardi 3 mars 2009
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE : D JULIEN
" D.N. : 18.06.1932
[NTERVENTION : Tumeur de la jonction recto-sigmoïdienne chez un patient présentant également une sigmoïdite diverticulaire avec plusieurs poussées.
Décision pour colectomie segmentaire gauche sous laparoscopie.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale. Incision première à mi-distance entre l'ombilic et le grand costal droit. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité et de routine. Pneumopéritoine de 2,9 litres. Mise en place de l'optique.
Exploration : Colon sigmoïde adhérent dans le petit bassin. L'exploration du reste de la cavité abdominale ne montre rien de particulier dans les limites de l'examen. Voie d'abord de 12 en avant de l'épine iliaque antéro-supérieure droite, voie d'abord de 10 à mi-distance entre les 2 premières incisions, voie d'abord de 5/5 au niveau du flanc gauche. On effectue un décollement colo-épiploïque premier partant du tiers moyen, tiers gauche du colon transverse allant jusqu'à l'angle colique gauche. L'angle colique gauche, lui-même, est libéré de l'extérieur à l'intérieur. On repasse ensuite vers le bas, on libère le colon sigmoïde de ces différentes adhérences dans le petit bassin, ensuite, on incise le méso-colon gauche en partant en-dessous de la jonction recto-sigmoïdienne et se prolongeant le long de l'axe iliaque gauche et du flanc gauche de l'aorte. On trouve le plan avasculaire devant le fascia de Toldt. On repère l'uretère gauche ainsi que les vaisseaux spermatiques gauches. On augmente la dissection vers le haut, rapidement, on fait le tour de l'artère mésentérique inférieure et on effectue l'hémostase par un coup d'endo GIA vasculaire. Incision du péritoine complétée vers le haut jusqu'à l'angle de Treitz. La veine mésentérique inférieure est découverte au niveau de son entrée, derrière le pancréas, elle est coagulée à la bi-polaire et sectionnée. Décollement ensuite effectué de dedans en dehors et de droite vers la gauche de la gouttière pariéto-colique gauche avec complément de libération de l'angle colique gauche et de la queue du pancréas. On repart vers le bas, on fait le tour du rectum par des petites touches au ciseau coagulateur, les 2 hémorroïdales supérieures sont coagulées à la bi-polaire et sectionnées. Section du rectum par un coup d'endo GIA bleu. On agrandit l'incision de 12 de droite en véritable Mac Burney, on la protège avec un champ parachute et on extrait le haut du rectum et le colon gauche à ce niveau. Résection emportant le haut du rectum ainsi que le colon sigmoïde. Hémostase complémentaire par des ligatures étagées au Vicryl 0. Mise en place de l'enclume d'une PCEA 28 fixée par un surjet au Prolène 0. On réintègre l'enclume dans la cavité abdominale. On ferme le Mac Burney en 3 plans au Vicryl 0. Agrafes métalliques sur la peau. On repari sous coclio. on effectue une anastomose recto-colique termino-tcrminale par un coup de PCEA 28 sans difficulté particulière. Vérification des collerettes qui sont complètes. Lavage au sérum chaud. Vérification de l'absence d'incarcération d'anse derrière le méso-colon gauche. Drainage du Douglas par une lame ondulée extraite au niveau de la fosse iliaque gauche. Fermeture des différentes incisions plan par plan.
Résection colique gauche:
Pièce mesurant 13 cm de longueur après fixation en formol.
A l'ouverture, présence d'une formation polypoïde mesurant 3 x 2.5 x 1 cm prélevée en totalité, située à 2 cm de la limite la plus proche.
7 ganglions ont été trouvés dans l'atmosphère adipeuse de voisinage dont 4 au niveau de la tumeur, 3 au niveau du pédicule vasculaire.
Histologiquement, on observe une prolifération d'architecture régulière villositaire en surface et en profondeur comportant des glandes adénomateuses flexueuses de taille moyenne. Le revêtement est cylindrique stratifié mucosécrétant, à noyau basai. On observe une dysplasie sévère avec, en surface, des foyers circonscrits avec ébauche de désorganisation architecturale polyadénoïde ou par accolement de glandes sans interposition de tissu conjonctif avec un revêtement cylindrique basophile et stratifié à rapport nucléocytoplasmique élevé. Les noyaux présentent des inégalités de la répartition chromatinienne, les mitoses sont très fréquentes. La paroi colique sous jacente est sans particularité. Tous les ganglions examinés sont congestifs.
Collerettes :
Le prélèvement comporte 2 fragments mesurant 2.5 an de diamètre et 0.5 cm de hauteur ; et 1.5 cm de diamètre et 0.5 cm de hauteur pour l'autre, inclus en totalité.
Ces deux prélèvements intéressent de la paroi colique bien différenciée.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion
COLON GAUCHE : Adénome tubulo-villeux avec dysplasie épithéliale sévère.
COLLERETTES : Absence de modification histologique significative.