Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Monsieur L , né le 15/07/1922 (patient hospitalisé dans le service de Chirurgie A) Examen du jeudi 29 janvier 2009
Indication :
Patient examiné hier après-midi aux urgences, vers 16 heures. Monsieur L. a présenté il y a un peu plus de 8 jours une hématurie, pendant 4 jours, qui s'est spontanément tarie, remplacée quelques jours ensuite par une rectorragie. Le patient ressentant le besoin d'aller à la selle pour n'extérioriser que du sang rouge, parfois cailloté, en quantité modérée, avec toutefois une hémoglobine qui est passée de 11.9g le 27 janvier à 15h45 à 10.1g le 28 janvier à 8h00. Il n'y a aucune douleur. Le patient prend régulièrement du KARDEGIC. A l'examen clinique hier après-midi, abdomen souple, pas de souffle fémoral, toucher rectal normal avec un doigter revenant non souillé de sang. Ce patient a été opéré en 1995 d'un adénocarcinome prostatique, pas de radiothérapie complémentaire, notion de diverticulose sigmoïdienne, d'œsophagite en 1999. Coloscopie courte tentée le 28 janvier, diverticulose majeure interdisant le passage du sigmoïde terminal. Il est proposé une coloscopie et une fibroscopie avec diazanalgésie. A la faveur de la préparation à cet examen Monsieur L a constaté un petit peu de sang lors des premières exonérations.
Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z se situant à 38cm des arcades dentaires. Il existe une hernie hiatale estimée à 15mm de haut, pas d' oesophagite mais la muqueuse de ce cône herniaire est occupée sur un tiers de sa circonférence par une lésion végétante infiltrante à peine exulcérée. En rétrovision dans le cardia on remarque qu'un quart de la circonférence du cardia est occupée par un processus à peine visible, très discrètement en relief, dont l'analyse avec les techniques d'images montre une désorganisation du relief. Biopsies : pot n°l sur le cône herniaire en vision directe, pot n°2 sur le cardia en rétro-vision.
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, est normal. L'antre est normal. Le pylore est souple.
Le bulbe est sans particularité.
Dl et D2 sont normaux.
AU TOTAL :
Lésion du cône herniaire d'aspect suspect.
MACROSCOPIE :
1 °) 4 fragments de 0,2 et 0,3 cm de grand axe examinés sur plusieurs niveaux de coupe. 2°) 2 fragments de 0,2 cm de grand axe.
HISTOLOGIE :
1°) les fragments sont partiellement ulcéro-nécrotiques. Sur deux d'entre eux, au milieu de ces aspects, on retrouve une muqueuse malpighienne dont le chorion est envahi par une prolifération adénocarcinomateuse constituée par des glandes tassées les unes contre les autres. Ces glandes sont tapissées par un épithélium pseudo-stratifié dont les cellules sont munies par des noyaux augmentés de volume, avec une anisocaryose modérée. L'activité mitotique est faible.
Ces fragments sont assez superficiels. La muscularis mucosae n'est pas visible.
2°) Les fragments sont superficiels, intéressant une muqueuse gastrique de type cardial dont l'épithélium est mature, sans métaplasie intestinale, ni dysplasie.
Le chorion comporte des remaniements fibreux et inflammatoires de faible intensité. Quelques glandes de type cardio-fundiques sont observées sur un des fragments. Ce prélèvement est indemne de néoplasme.
CONCLUSION :
1°) Cardia (cône herniaire) - Biopsies multiples - Adénocarcinome moyennement différencié infiltrant le chorion d'une muqueuse malpighienne. La lésion est partiellement ulcéro-nécrotique, visible sur deux des fragments examinés.
2°) Cardia (hernie hiatale) - Biopsies multiples - Muqueuse cardiale remaniée, sans élément de spécificité. Absence de dysplasie.
TDM THORACO ABDOMINO PELVIENNE
Indication :
Lésion vésicale connue, découverte récente d'une petite lésion du cadia : bilan. Technique :
Insuffisance rénale importante (index de Cockroft à 13). Examen réalisé sans injection intraveineuse d'iode. Hélice thoraco-abdomino pelvienne en décubitus dorsal.
Résultat :
1) THORAX: Pas d'épanchement pleural.
Présence probable de nodules au niveau de la partie inférieure de l'isthme et du lobe thyroïdien gauche.
Petites adénopathies médiastinales banales, les plus larges se situent en situation pré-carénale mesurant 14 mm
Aspect normal de l'axe trachéo-bronchique.
Aspect un peu élargi et remanié de la portion ascendante et horizontale de la crosse de l'aorte qui mesure jusqu 39 mm de grand diamètre.
Au niveau du médiastin inférieur :
Situation un peu haute du cardia évoquant une petite hernie hiatale, dessinant une formation tissulaire de 20 22 mm de diamètre, juste au-dessus du hiatus diaphragmatique.
Pas d'anomalie loco-régiqnale manifeste par ailleurs.
A noter une petite adénopathie partiellement calcifiée légèrement à droite de la ligne médiane, immédiatement en dessous de la carène.
Au plan parenchymateux pulmonaire : pas de foyer.
Calcifications de quelques millimètres de diamètre au niveau de la partie externe du champ pulmonaire droit, un peu en dessous du niveau du hile (image 120). Epaississement de la partie externe de la grande scissure.
Diminution de transparence un peu hétérogène postéro-apicale droite (image 77) sans caractère évolutif, proche d'une bulle d'emphysème centro-lobulaire de 13 mm de diamètre. Ces anomalies sont de type interstitiel. En revanche, on n'observe pas d'opacité suspecte ou de nodule pulmonaire d'aspect évolutif.
2) ABDOMEN, PELVIS (sans contraste) : Foie de taille et de forme normales, homogène, sans hypodensité suspecte. Pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Pas d'ascite. Rate normale. Pas d'anomalie manifeste au niveau de l'estomac. Petite vésicule biliaire.
Le cholédoque est un peu large (9 mm), le pancréas est normal, le Wirsung n'est pas dilaté.
On observe d'assez nombreuses images canalaires et micro-nodulaires au sein de la graisse de la région épigastrique, au-dessus du pancréas. Il s'agit essentiellement de vaisseaux, mais on ne peut éliminer l'hypothèse de quelques micro-adénopathies (4 à 5 mm de diamètre) en cette région, qui semble un peu infiltrée. Aspect normal des glandes surrénales. Petits reins au parenchyme peu épais, sans calcification. Pas de dilatation manifeste des cavités pyélocalicielles.
Dans le pelvis, vessie à moitié pleine, à paroi un peu épaissie. Pas de liquide dans le Douglas. Pas de masse pelvienne.
Diverticules sigmoïdiens +++, probablement accompagnés d'un epaississement de la paroi. Cette zone
pathologique est visible depuis la jonction recro-sigmoïdienne en aval jusqu'au niveau de la crête iliaque en amont.
En fait, les diverticules moins nombreux sont visibles sur tout le cadre colique.
Discrète aéroïléie peu significative.
Aorte abdominale sinueuse de diamètre normal.
En reconstructions MPR osseuse : discarthrose vertébrale très importante, surtout au niveau de la jonction dorso-lombaire. Corps vertébraux probablement déminéralisés. Pas de tassement vertébral visible. Pas d'ostéolyse squelettique manifeste.
AU TOTAL :
Fibrose interstitielle pulmonaire bilatérale probable. Pas de lésion pleuro-parenchymateuse évolutive. Petites adénopathies médiastinales paraissant également très banales.
c) En sous-diaphragmatique : pas d'image évolutive : on retient simplement la présence de petites adénopathies peu
spécifiques dans la région épigastrique.
On note également, par ailleurs, un cholédoque un peu large. Insuffisance rénale connue.
Très nombreux diverticules coliques prédominant au niveau du sigmoïde sur une longueur de plusieurs dizaines de centimètres.
Vessie à paroi un peu épaissie : pathologie connue.
Le jeudi 5 mars 2009
Compte Rendu RCP - du 17/02/2009
L JEAN-PIERRE 15/07/1922
Nous vous prions de bien vouloir trouver ci-dessous la synthèse de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) du 17/02/2009 pour le(la) patient(e) suivant(e) : Monsieur L JEAN-PIERRE Né(e) le 15/07/1922.
Antécédents du patient
■ l ■ K Prostate (01/01/1995) Significatif
Commentaire : cancer de la prostate Traitement : prostatectomie •2-Antre (01/01 '1999)
Commentaire RGO Conclusion : oesophagite stade 1.
• 3- Insuffisance rénale (01/01/2000) Significatif
Commentaire : insuffisance rénale chronique sur néphroangiosclérose, avec anémie (EPO).
♦ 4- Autre (01/01/2006)
Commentaire : AVC ischémique
Compte rendu de la RCP
• Résumé : Patient de 86 ans, insuffisant rénal chronique (clairance selon la formule MDRD = 26 ml/mn), ayant présenté des rectorragics au mois de janvier. Pas de plainte fonctionnelle. En coloscopie = diverticulose sans signe hémorragique, en fibro -petite hernie hiatale de 15 mm contenant une lésion végétante infiltrante à peine ulcéréesur le tiers de la circonférence dont les biopsies correspondent à un adénocarcinome moyennement différencié infiltrant le chorion d'une muqueuse malpighienne.
CAT?
* CR de la proposition ; Bilan d'extension à réaliser. Si négatif et patient en état général correct on pourrait lui proposer une radiochimiothérapie avec 5Fu-mitomycine (carcinome épidermoide).
* Nature de lu proposition : Décision de traitement
• Type de la proposition : Attitude thérapeutique consensuelle (UCP)