COMPTE RENDU OPERATOIRE DE :
DIAGNOSTIC
Malade suivie pour une maladie de Crohn depuis plusieurs années. A fait une poussée il y a plusieurs mois, a été mise sous corticoïdes 40 mg + IMUREL. A été revue il y a 2 mois avec une diminution des doses car n'allait pas trop mal, quoique persistance de douleurs abdominales évoluant par crises avec syndrome de Kônig. Depuis hier douleurs très importantes avec un syndrome occlusif très net. A noter dans les antécédents une péritonite appendiculaire il y a 10 ans. On hésite beaucoup entre une poussée de maladie de Crohn et un volvulus du grêle. Revue le soir avec manifestement lin syndrome fébrile et une défense abdominale importante. Dans ces conditions, on décide une intervention en urgence.
INTERVENTION
RESECTION DE 80 CM D'ILEON TERMINAL ET ÏLEOSTOMIE.
CRO
Courte médiane sous ombilicale qui va confirmer qu'il s'agit en fait d'une sténose complète de l'iléon terminal sur 80 cm avec accolement au sigmoïde, début de fistule avec le sigmoïde et une dilatation monstrueuse d'amont de ce grêle qui fait environ 8 cm de diamètre. Il existe aussi un épaississement extrêmement important des mésos. Dans ces conditions on va disséquer cette anse, sectionner juste avant la valvule de Bauhin à la pince et en pratiquer l'exérèse. Cette exérèse est terminée par une iléostomie terminale avec trompe, en effet le rétablissement de la continuité est dans ces conditions trop dangereux. A noter que le côlon droit semble indemne de lésion pour l'instant et que cette continuité
pourra être rétablie ultérieurement, une fois que la maladie de
Crohn sera jugulée et que le côlon sera bien préparé.
Pas de drainage.
Fermeture de la paroi au Vicryl plan par plan et agrafes sur la peau.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
Résection d'iléon terminal :
Pièce mesurant 48 cm de longueur après fixation en formol
A l'ouverture, présence à 15 cm de la limite la plus proche d'une sténose s'étendant sur 7 cm de haut. La muqueuse apparaît mamelonnée et oedémateuse. 10 ganglions ont été trouvés dans l'atmosphère adipeuse de voisinage.
Les prélèvements histologiques systématiques réalisés sur cette pièce d'iléectomie terminale et en
partie au niveau de la zone sténosée décrite macroscopiquement mettent en évidence une paroi
dilatée au revêtement muqueux de surface siège de larges plages d'ulcération tapissées de débris
fibrino leucocytaires avec un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire très marqué s'étendant
jusqu'au sein des tuniques musculaires profondes avec ébauches de fistules et remaniements
inflammatoires au niveau des versants séreux.
Ces lésions ulcéreuses et fistuleuses sont très étendues et disposées de façon focale tout le long de la
pièce d'iléectomie avec des intervalles de muqueuse grèlique saine.
Au niveau de la zone sténosée la paroi apparaît plus épaissie avec une fibrose dense des tuniques
musculaires.
Au total, ces aspects sont compatibles avec une poussée aiguë fistuleuse de maladie de Crohn malgré
l'absence de granulome épithélioïde pathognomonique.
Les limites d'exérèse chirurgicales sont en zone inflammatoire.
Les 10 structures ganglionnaires disséquées dans l'atmosphère adipeuse de voisinage sont d'histologie
normale ou siège d'une hyperplasie sinusale réactionnelle.
PAS DE SIGNE HISTOLOGIQUE DE MALIGNITE DANS CE PRELEVEMENT.
Conclusion :
ILEON TERMINAL : Aspect compatible avec une poussée aiguë et fistuleuse de Maladie
dé Crohn. 10 ganglions d'histologie normale ou siège d'une hyperplasie sinusale
réactionnelle.
Falaise le lundi 1er octobre 2007
Cher Ami,
Je vois aujourd'hui Madame , née le 16 février 1971, aux antécédents de cholécystectomie en 1990, d'appendicectomie en 1977, et de maladie de Crohn dont le diagnostic initial a été porté en 1096 à l'occasion de douleurs abdominales et devant une atteinte iléale isolée. L'évolution après un traitement par PENTASA, quelques épisodes d'auto-médication par corticoïde, s'est faite vers une occlusion bruyante le 14 mai 2002, nécessitant une résection de 80cm d'iléon et il y avait une fistule entre le grêle et le sigmoïde. A noter qu'auparavant la patiente avait quand même bénéficié d'un traitement par IMUREL pendant plusieurs années. En fait, à la lecture du dossier on s'aperçoit que la situation avant l'intervention chirurgicale n'avait jamais été parfaitement stabilisée, avec de fréquents accès de douleurs et de diarrhées. Depuis 2005, il n'y a pas eu de suivi particulier, Madame allait bien. Depuis 1 mois, accès de douleurs de l'hypochondre droit irradiant largement vers le flanc droit et la fosse lombaire droite, avec également des douleurs épigastriques dont les caractéristiques cliniques ne sont pas très évocatrices, on ne trouve pas en particulier d'argument en faveur d'une éventuelle sténose de l'anastomose iléo-colique. Le poids de la patiente est passé de 92 kilos il y a 7 mois à 76 kilos actuellement pour une taille d'1.74m, c'est à dire qu'il n'y a plus de surcharge pondérale particulière, l'abdomen est souple, sensible en hypochondre droit, je m'étonne surtout à la lecture du dossier qu'il n'y ait pas eu de contrôle endoscopique depuis de très nombreuses années. Il nous faut en effet savoir s'il existe actuellement une maladie de Crohn active ou non sur le colon et / ou sur l'iléo pré-anastométique. Nous ferons donc une coloscopie couplée à une fibroscopie oeso-gastro-duodénale pour essayer d'expliquer les douleurs ; je vous tiens informé.
Falaise, le mardi 6 novembre 2007
Compte-rendu de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale de Madame née le 16/02/1971
Examen du 06/11/2007
Indication : Maladie de Crohn dont le diagnostic a été porté en 1996, évoluant vers tableau occlusif justifiant le 14/05/2002 une résection de 80 cm d'iléon avec fistules entre le grêle et le sigmoïde. En 1996 et 2002, la situation n'avait été stabilisée malgré divers traitements PENTASA, corticoïdes et IMUREL. Depuis 1 mois, douleurs de l'hypochondre droit, douleurs épigastriques sans caractéristique sémiologique évocatrice d'une sténose. Coloscopie et fibroscopie.
Le conduit oesophagien se termine par une ligne en Z se situant à 38 cm
des arcades dentaires. Il n'y a ni hernie hiatale, ni oesophagite.
Le passage de la cavité gastrique ne pose aucune difficulté.
Le fundus, vu en vision directe et en rétrovision, est normal.
L'antre est normal.
Le pylore est souple.
Le bulbe est sans particularité.
Dl et D2 sont normaux.
AU TOTAL :
Fibroscopie oeso-gastro-duodénale normale.
Dr MAUGER Denis
Compte-rendu de la coloscopie de Madame née le 16/02/1971
Examen du 06/11/2007
Indication : Maladie de Crohn dont le diagnostic a été porté en 1996, évoluant vers tableau occlusif justifiant le 14/05/2002 une résection de 80 cm d'iléon avec fistules entre le grêle et le sigmoïde. En 1996 et 2002, la situation n'avait été stabilisée malgré divers traitements PENTASA, corticoïdes et IMUREL. Depuis 1 mois, douleurs de l'hypochondre droit, douleurs épigastriques sans caractéristique sémiologique évocatrice d'une sténose. Coloscopie et fibroscopie.
Examen : enregistrement vidéo
Examen effectué sous diazanalgésie.
Malgré une préparation bien suivie, le résultat est moyen avec un
liquide abondant, épais ce qui laisse penser à une probable sténose de
l'anastomose iléo-colique.
La progression étant plus difficile, avec un colon un peu fixé, sinueux
par endroit, on parvient quand même jusqu'à une zone qui correspond
probablement à l'anastomose iléo-colique, celle-ci est manifestement
très remaniée, sténosée, porteuse de deux ulcérations sur son versant
colique.
On ne parvient pas à engager une pince à biopsies à l'intérieur pour
trouver un chemin d'amont.
Avec cette pince à biopsies fermée, on essaie de déplisser au mieux
toute la région pour trouver une éventuelle autre anastomose mais il
semble bien que l'image décrite soit la seule communication avec le
grêle d'amont auquel cas il existe un remaniement sur calibre colique
susceptible d'expliquer les symptômes actuels.
Double au Docteur MAUGER
Falaise, le 13 décembre 2007
COMPTE RENDU OPERATOIRE DE ;
D.N. : 16.02.71
INTERVENTION : Récidive de Crohn chez une patiente jeune, multi-opérée, présentant
une cicatrice médiane sous-ombilicale, une cicatrice d'iléostomie en Mac Burney avec petite éventration à ce niveau et une sous-costale droite en rapport avec une chirurgie biliaire antérieure. Décision pour résection sous laparoscopie.
Protocole opératoire : Sous anesthésie générale. Incision première en sous-costal gauche. Mise en place de l'aiguille de Palmer. Vérifications de sécurité de routine. Confection d'un pneumopéritoine de 2.9 litres. Mise en place de l'optique par une incision du flanc gauche.
Exploration : Adhérences diffuses entre grêle, caecum, grand épiploon, estomac, foie et paroi antérieure. Voie d'abord de 5/5 en sous-costal droit. Voie d'abord de 5/5 au niveau de la fosse iliaque gauche.
Adhésiolyse première allant du plus près au plus loin qui permet progressivement d'atteindre la gouttière pariéto-colique droite. Petit à petit, on évolue vers le bas, dans la fosse iliaque droite. On libère le bord de l'éventration et on aborde un caecum complètement adhérant dans la fosse iliaque droite. Une fois le caecum libéré, on remonte progressivement pour inciser la gouttière pariéto-colique droite et libérer l'angle colique droit. Le grêle terminal se présente en magma inflammatoire et épais, adhérant au plan postérieur. Il est également libéré progressivement. Une fois que l'ensemble côlon droit et grêle terminal libre, on passe en courte médiane à cheval. Le côlon droit, le grêle et l'iléon terminal sont extraits par l'incision. Quelques adhérences entre les anses grêles sont libérées jusqu'en zone qui semble épaisse. Hémostase du mésentère qui correspond à cette zone inflammatoire du grêle qui fait 30 à 40 cm environ ; hémostase faite par des ligatures étagées au Vicryl 0/0. On lie ensuite l'iléo-caeco-appendiculaire et la colique supérieure droite ; on résèque la fin de l'iléon sur 30 cm environ ainsi qu'une partie du côlon ascendant jusqu'en zone saine.
Anastomose iléo-colique droite en termino-latéral par un coup de PCEEA 25, terminalisée par un coup de TA 60. Enfouissement de la suture de l'agrafage de TA par un surjet au Vicryl 3/0. Enfouissement de la suture de la PCEEA également par 2 hémisurjets au Vicryl 3/0. Fermeture du méso par un surjet au Vicryl 3/0 avec réintégration du côlon droit et du grêle, Une résection partielle sur le grand épiploon est effectuée en raison de quelques déchirures du grand épiploon dues à la dissection. Lavage de l'ensemble de la cavité abdominale au sérum chaud bétadiné. Fermeture des incisions plan par plan sans drainage.
Sexe : F Née le 16/02/1971
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE Intestin grêle : Grêle terminal :
Pièce de résection de grêle mesurant 29 cm de longueur après fixation en formol formant une bride par accolement des séreuses sur 8 cm, à 4 et 7 cm des limites d'exérèse. La paroi est épaissie, indurée avec une muqueuse brune comportant des fissures multiples donnant un aspect en damier. 35ganglions ont été mis en évidence dans le mésentère dont 12 au niveau du pédicule vasculaire.
Histologiquement la muqueuse du grêle montre de multiples ulcérations occupant toute la muqueuse et par endroits la sous muqueuse. Elle est tapissée de dépôts fibrino leucocytaires reposant sur un tissu de granulation inflammatoire. Entre ces ulcérations la muqueuse est remaniée avec des villosités courtes trapues et des glandes régénératives. Le revêtement de surface est fréquemment abrasé avec quelques dépôts fibrineux. Le chorion est le siège d'un infiltrat lymphoplasmocytake dense diffus accompagné de quelques polynucléaires. La muscularis mucosae est dissociée par l'infiltrat inflammatoire. On note de nombreux follicules parfois à. centre clair le long de celle-ci. La sous muqueuse est épaissie fibreuse congestive avec un infiltrat inflammatoire lymphocytaire souvent regroupe en follicules. La musculeuse est également dissociée par l'infiltrat inflammatoire et la fibrose. Dans le mésentère on observe des zones de fibrose inflammatoire avec des nodules lymphoïdes. Il existe une bride fibro-inflammatoire accolant deux anses grêles. Il n'a pas été retrouvé de granulome épithélioïde. La limite de section passe en muqueuse grêlique saine. Les ganglions identifiés sont hyperplasiques avec de nombreux follicules à centre clair.
Pièce d'hémicolectomie droite :
Comportant 1 cm d'iléon terminal et 15 cm de colon.
A l'ouverture présence d'une perforation de 1 cm, située à 2.5 cm de la valvule de Bauhin.
28 ganglions ont été trouvés dans le tissu adipeux méso-colique dont 16 au niveau du pédicule
vasculaire.
Histologiquement la muqueuse grêlique prés de la valvule de Bauhin montre des franges courtes voire inexistantes avec des glandes allongées voire régénératives. On note un infiltrat inflammatoire lymphocytaire sous forme de nodules épaississant et s'étendant dans la muscularis mucosae. Cette muscularis mucosae est dissociée par une fibrose qui s'étend dans la sous muqueuse de façon inégale. La musculeuse est également épaissie ainsi que la sous séreuse qui montre des travées fibreuses.
La paroi colique est peu modifiée.
La limite de section colique passe en tissu sain.
Les ganglions identifiés sont congestifs.
Conclusion :
INTESTIN GRELE : Maladie de Crohn active.
COLON : Aspect de maladie de Crohn iléale.